![[新会計基準対応版] 決算書がおもしろいほどわかる本 損益計算書、貸借対照表、キャッシュ・フロー計算書から経営分析まで (PHP文庫)](https://images-fe.ssl-images-amazon.com/images/I/61OeLUYNj+S._AC_UL165_SR165,165_.jpg)
■本書の構成：「はじめに」のあと、３部８章から成る本文、付録、村瀬俊朗氏の解説。
■ 第１部「心理的安全性のパワー」：この概念の発見とその後の研究の軌跡。
● 概念の発見：
著者は博士課程一年のとき、複数病院にわたる医療ミスに関する大人数の調査団に参加。著者に医学的知識は無いが、チームワークが医療の誤り率にもたらす影響を調べることを担当した。調査団の医療専門家によるインタビューやチーム毎の医療ミスの率などの調査判定結果の提供を受けた。これを調べると、有能と評価された医療チームほど医療ミスが多いという、予想外の結果になっていて当惑した。
そこで著者は予備知識を持たない助手を雇って別途調査する。その結果、メンバーが医療ミスに関し自由に話すかどうかが、チームによって大きく異なることが分る。自由に話せるチームについて、調査判定結果と照合すると、ミスの報告数が多くかつ有能という評価になっているチームだった。
熟考の結果、メンバーがミスを自由に発言でき問題を共有するチームであることがチームの能力につながるのだ、との考えがひらめく。このようなチームの特性を「心理的安全性（Psychological Safety）」という言葉で表現することとした。
この段階では仮説だが、その後、他国を含めて数々の調査研究を行なわれ、考察が深まり、「心理的安全性」の重要性が裏付けられる。
● 心理的安全性の測定：チームに心理的安全性がどの程度あるのかを判断する方法。
著者は、チームの心理的安全性の測定法として幾つかの質問項目に対する意識調査を示している。
これらの質問に対し、非常にそう思う7から、絶対そう思わない１というのまで、７段階で答える。すべての項目の答えを集計して心理的安全性の測定結果とする。
質問項目の一例を挙げると：
項目2、このチームでは、メンバーが困難や難題を提起することができる。
一方、逆傾向の質問もある：
項目１、このチームでミスをしたらとがめられる。
逆方向の質問の答えは７点を１点に、１点を７点になどと逆転させて集計する。
■ 第２部「職場の心理的安全性」：数々の実例。【】内は筆者の独り言。
● 心理的安全性の低い組織の例
⚫︎ フォルクスワーゲン（2015年）：排気ガス不正測定ソフト。強権的リーダーの実現不可能な命令に対し、罵倒覚悟で悪い知らせを報告するのは困難。一方、リーダーは、無報告は順調だと思う。
【日本の自動車会社の不正：厳しい開発目標・内部指摘無視には心理的安全性の一面を感ずる。】
⚫︎ ウェルズ・ファーゴ銀行（2016年発覚）：達成不可能なノルマを課せられた行員による顧客をだます商法【日本の類似事件、「再発防止・一同礼」の儀式の後の原因究明と防止策は？】。
⚫︎ テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故（1977年）：死者583人、滑走路でのジャンボ機衝突事故。事故調査では音声記録などの発言内容が重要だが、何故こういう発言がされなかったかを考えることも重要だと言う。他方の航空機に滑走路に出て良いという管制官の発言は出ていない。所が機長は「行くぞ」と滑走路に出ることを命じた。このとき副操縦士が「許可を待つべき」と言えなかった理由は？ 機長は最高級パイロットで他のパイロットの技術の審査権を持っていたという。
もっと勇気を持って発言すべきだ、などと言うのは簡単だが、それが出来ない状況があるということは、他の諸例と共通する。心理的安全性を制度化・組織化する改革が必要なのだ、という。この事故の後、全パイロットがクルーマネジメント訓練を受けることを義務付ける制度化がなされた由。
【本書を読む途中、着陸許可を得た日航機が、羽田空港滑走路上で海上保安庁機に衝突炎上する事故が起きた。乗客乗員全員が脱出したのは不幸中の幸いだったが、離陸許可の出ていない海上保安庁機がなぜ滑走路上に出たのかの疑問が残る。交信記録に出て来ない乗員の無言の意味も重要だと感じた。機長以外の乗員は亡くなったが、チームに関して心理的安全性の面からの調査も必要。】
⚫︎ 東日本大地震津波・東電原発事故（2011年）：東電福島第一原発事故について、石橋克彦教授らの地震・津波に関する再三の警告があったが、政府・原子力安全委員会や東電が無視した結果だと述べる。心理的安全性の高い文化であれば、真剣に検討された可能性があったと。
⚫︎ 米国のがん研究所での医療事故（1994年）：本来の４倍量の投薬処方に対して看護師も薬剤師も声を上げず患者が死亡した。メンバーが沈黙し情報提供が必要と思われる時にも保身と羞恥回避を優先した結果と言える。疑問や懸念を表明したが実際は問題でなかったとしても、沈黙を守るより遥かに良いということを、メンバーもリーダーも認識して置くべきだという。
【神の手などと権威ある医師をTVで見るが、スタッフが神様に御意見するのは難しかろう。】
●心理的安全性の高い組織の例
⚫︎ ハドソン川の奇跡（2009年）：着陸後すぐ鳥の群に突込んでエンジンが炎上した事故。機長はクルーマネジメント訓練の指導者、スタッフは訓練を受けたメンバー。残された時間が無いので、対話は最小に。管制官は他の管制塔との会話を同時に機長が聞けるように配慮した。ライフジャケットをつける暇は無く、機長は着水を知らせず衝撃の備えを指示して、川の上に完璧に着水させた。近くの船が次々と乗客を岸に運び、用意された救急隊に渡した。
【クリント・イーストウッドが映画化。最後に乗客乗員が集まる記念日行事の実映像が流れる。】
⚫︎ 東電福島第二原発（2011年３月）大地震津波の後の福島第二原発増田尚宏所長の指揮と400人の所員の不眠不休の活動。所長は得た情報の全て、第一原発の爆発の情報も含めて、ホワイトボードに記し、自分の方針（所員の報告により修正したことも）を書いて確認させた。4基の原子炉のうち3基が冷却機能を失ったことが判明。本社から送らせた重さ１トンのケーブルを、200人が交代で９kmに敷設して冷却機能を回復した。平時に20人が機械で一ヶ月かかる工事を、余震と被曝・周囲の散乱状態などの悪条件下、人手で24時間。その結果、15日朝、全原子炉の冷温停止に成功した。
最新情報と実施案を常に公開し、メンバーの意見に耳を傾け自案を修正するという所長のやり方により、身体的危険は有っても心理的安全性が得られた所員達が、プラントを守れる可能性とその責任を再確認し、団結して命懸けの難作業を成就出来たのだという。
【このことは日本であまり報じられていないように思う。本書で初めて知った。】
■ 第３部「恐れのない組織をつくる」
⚫︎ 心理的安全性の高い組織を作る：リーダーのツールキット（一連の知識とスキル）、心理的安全性の土台（フレーミングとリフレーミング）、参加を求め意見を引出す、リーダーの自己評価など。
その後、絶えず見直し再生が必要なこと。
⚫︎ 心理的安全性に関するFAQ：質問だけ略記。
皆が意見を言い会議効率が低下？ 上司でない私に出来ること？ 内部告発につながるものか？ 独裁的経営者で業績が良いのだが？ 言いたい放題な同僚にイラつくが？ 本当の考えを言ったら皆に嫌われたが？ 変る気のない上司の場合、どうすべき？ 権力格差の大きい文化の中国・日本で達成は困難では？
⚫︎ 著者の最後のアドバイス：心理的安全性の構築は、大小様々な調整を繰返しつつ最終的に前進となるようなプロセス。ヨットが風上に向ってジグザグに進むのと同様、適宜方向を変えながら前に進むのだというつもりで、オヤリナサイ。
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